□［서식1］학교안전사고 사안 접수 보고(안전관리과 제출)

학교안전사고 사안 접수 보고
학 교 명			학교장			성명				담임 교사			성명
						(H.P)							(H.P)
1. 접수 일시	년 월 일 시 경
2. 신고자 (성명, 신분)									3.접수·인지 경로
4.업무담당자 (성명, 신분)								5. 사안유형
	(H.P)
6. 관 련 자	학교명				학년 - 반			성 명				성 별		보호자 통보여부
7. 사안내용	누가/ 누구에게
	언 제
	어디서
	무엇을/ 어떻게
	왜
	※ 언론보도 여부 :
8. 학생상태
9. 학교조치 내 용
10. 타학교 관련 여부	관련학교명			*
	통보여부			(통보 일시, 방법)
				(통보 받은 사람) (연락처)

□［서식2］학생자살 시도사안 보고서(정서회복과 제출)

학생자살 시도사안 보고서

학교장  <직인>

작성자	(인)		작성자 직위				작성일자			년 월 일
작성자 연락처	H.P:			Tel:				E-mail:

Ⅰ. 자살시도 학생 정보
1. 성명(성별)	(남/여)	2. 생년월일	년 월 일	3. 학년/반	/
4. 부모직업	부(직업): 모(직업): ※ 아래 보기를 보고 부/모 직업에 해당하는 번호를 써주십시오.(작성일 기준)
① 관리자 ⑤ 판매종사자 ⑨ 학생 ⑬ 전업주부	② 전문가 ⑥ 단순노무 종사자 ⑩ 군인 ⑭ 기타( )	③ 사무종사자 ⑦ 농림어업 숙련 종사자 ⑪ 기능원 및 관련 기능 종사자 ⑮ 모름	④ 서비스종사자 ⑧ 장치·기계조작 및 조립 종사자 ⑫ 무직(전 직업: )
5. 학교명	(학교 소재지: 시 군(구))
5-1. 학교지역	※ 해당되는 번호에 ‘√'표 해 주십시오.
① 서울 ⑦ 광주 ⑬ 경북	② 인천 ⑧ 울산 ⑭ 경남	③ 경기 ⑨ 부산 ⑮ 전북	④ 강원 ⑩ 세종 ⑯ 전남	⑤ 대전 ⑪ 충북 ⑰ 제주	⑥ 대구 ⑫ 충남
5-2. 학교유형	① 공립 초등학교 ④ 특수목적 중학교 ⑦ 특성화 고등학교 ⑩ 기타	② 사립 초등학교 ⑤ 일반인문계 고등학교 ⑧ 자율고등학교(자립형 사립 고등학교) ⑪ 모름	③ 일반 중학교 ⑥ 특수목적 고등학교(외고, 과학고) ⑨ 특수학교
Ⅱ. 자살시도 사안(사고) 내용
1. 자살시도 일시	① 자살시도 실행 (추정)일시 : 년 월 일 (요일), 시	② 모름
② 자살시도 발견 일시 : 년 월 일 (요일), 시	② 모름
2. 자살시도 장소	① 자택 ⑤ 직장(아르바이트 장소 등) ⑨ 병원	② 친척 집 ⑥ 공공장소(교량, 공원, 건물 등) ⑩ 기타( )	③ 지인 집 ⑦ 숙박업소 ⑪ 모름	④ 학교 ⑧ 야산 혹은 교외
3. 자살시도 발견경로 해당사항 모두 체크	① 학생 스스로 보고 ④ 교사의 관찰	② 부모의 보고 ⑤ 학교관계자(교사 외)의 보고	③ 친구의 보고 ⑥ 기타( )
4. 자살시도 방법 해당사항 모두 체크	① 투신 ④ 약물 음독 ⑦ 가스 중독 ⑩ 목맴 ⑬ 기타( )	② 상처를 치료하지 않고 내버려 두기 ⑤ 화상입히기/분신(방화) ⑧ 자기를 때리거나 할퀴기 ⑪ 피부에 글자, 그림 등을 새기기(문신 제외) ⑭ 모름	③ 본인이 운전해서 교통사고(오토바이 등) ⑥ 달리는 물체에 뛰어들기(지하철 등) ⑨ 날카로운 물건으로 자기 몸에 상처내기 ⑫ 벽이나 책상 등에 신체를 부딪히기
5. 자살시도 이유 해당사항 모두 체크	① 없음 ③ 우울/불안 또는 불쾌/불편한 감정을 해소하기 위해 ⑤ 다른 사람들로부터 더 많은 관심을 얻기 위해 ⑦ 타인을 조정하거나 통제하기 위해 ⑨ 또래 집단에 대한 소속감을 느끼기 위해 ⑪ 죽고 싶은 생각을 조절하기 위해 ⑬ 기타( )	② 하기 싫은 것이나 책임을 피하기 위해 ④ 분노를 해소하기 위해 ⑥ 스스로를 처벌하기 위해 ⑧ 내 마음을 다른 사람에게 알리기 위해 ⑩ 고통이나 자극을 느끼기 위해 ⑫ 자신의 존재를 확인하기 위해 ⑭ 모름
6. 기록물	자살시도 당시 학생이 작성한 글이 있습니까? (해당사항 모두 체크)
① 없음 ⑥ 카카오톡	② 유서 ⑦ 블로그	③ SNS ⑧ 홈페이지	④ 문자메시지 ⑨ 기타( )	⑤ 메모 및 포스트잇 ⑩ 모름
6-1. 작성한 기록물이 있다면, 내용을 간략하게 기술해 주십시오.
7. 경위	※ 시간 순서대로 자살시도 관련, 갈등이나 유발요인 등을 기술해 주십시오.
Ⅲ. 자살시도 사안 발생 전 자살예방조치 및 사후개입
1. 교내 개입 (복수응답 가능)	1-1. 자살 시도 이전	학생 자살시도 사안이 발생하기 전 자살예방을 위해 학교에서 실시한 조치가 있습니까?
① 없음〔☞ ‘1-2-1’로〕 ② 있음〔☞ ‘1-1-1’로〕
1-1-1. 실시한 자살예방조치는 무엇입니까?(복수응답 가능)
① 학생 대상 자살예방교육	② 학부모 대상 자살예방교육	③ 교직원 대상 자살예방교육
④ 학교 위기관리 위원회 조직	⑤ 기타( )
1-2. 자살 시도 이후	1-2-1. 교사가 자살시도 학생의 문제를 인지한 후, 학생에 대한 교내개입 및 외부기관 연계가 이루어졌습니까?
① 개입/연계됨 〔☞ ‘1-2-2’로〕 ② 개입/연계하지 않음 〔☞ ‘2’로〕 ③ 개입/연계 예정 〔☞ ‘1-2-2’로〕 ④ 모름 〔☞ ‘2’로〕
1-2-2. 사안관련 개입기관 (해당사항 모두 체크)
교내	① 없음 ④ 기타( )	② 교내 Wee클래스 ⑤ 모름	③ 학교 상담실
교외	① 없음 ④ 청소년상담복지센터 ⑦ 병·의원(정신건강의학과)	② 정신건강복지센터 ⑤ 개인 상담센터 ⑧ 기타( )	③ Wee센터 ⑥ 자원봉사자 ⑨ 모름
2. 학부모알림	부모님께 학생의 자살시도를 알리셨습니까?
① 예 ② 아니오 ③ 알릴 예정 ④ 이미 알고 계심
3. 어려웠던 점	학생자살시도 이후, 개입 및 대응을 하면서 어려웠던 점을 선택해 주십시오.(해당사항 모두 체크)
① 없음 ④ 학부모와의 면담 ⑦ 기타( )	② 자살시도 대응지식 부족 ⑤ 개입/연계의 어려움	③ 학생면담 ⑥ 학생관리
4. 학생의 자살시도에 대해 잘 개입하기 위하여 가정, 학교, 교육청 등에서 필요한 것은 무엇이라고 생각하십니까?

Ⅳ. 자살시도 학생 특이사항

※ 학교생활, 또래관계, 가족상황, 심리 및 행동 특성, 취미 및 특기 등 학생의 특이사항에 대해 기술해 주십시오.

Ⅴ. 자살시도 학생 세부사항

1. 가족형태

①양부모  (①-1.친부모가정, ①-2. 재혼가정)

④ 부모 사별 (부/모)

② 부모 이혼

⑤ 기타 (         )

③ 부모 별거

⑥ 모름

1-2. 부모 (혹은 주양육자) 와의

친밀도는 어떠하였습니까?

매우 안좋음												매우 좋음
	①		②		③		④		⑤		⑥

2. 동거가족

(해당사항 모두 체크)

① 부

⑤ 형·오빠

⑨ 친척 (           )

② 모

⑥ 누나·언니

⑩ 기타 (           )

③ 조부

⑦ 남동생

⑪ 모름

④ 조모

⑧ 여동생

3. 거주형태

① 가족과 동거

② 기숙사

③ 자취

④ 기타(         )

4. 경제적 수준

① 상         ② 중         ③ 하         ④ 모름

5. 가계소득 주수입자

① 부모 맞벌이

④ 부모 모두 실직

② 아버지

⑤ 기타(                )

③ 어머니

⑥ 모름

6. 학교생활

6-1. 성 적

① 상         ② 중         ③ 하         ④ 모름

6-2. 출결 현황

(해당사항 모두 체크)

① 양호

④ 무단 지각·조퇴

⑦ 모름

② 질병 지각·조퇴

⑤ 무단 결석

③ 질병 결석

⑥ 기타(        )

6-3. 학생회 임원 경력

① 없음       ② 있음(임원명 :         )  ③ 모름

6-4. 품행문제

(해당사항 모두 체크)

① 없음

④ 가출

⑦ 기타(          )

② 흡연

⑤ 절도

⑧ 모름

③ 음주

⑥ 학교폭력 가해

6-5. 교내 징계 및  법적 조처 현황

(해당사항 모두 체크)

① 없음

④ 정학

⑦ 기타(         )

② 교내외 봉사

⑤ 경찰 훈방

⑧ 모름

③ 특별교육이수

⑥ 보호관찰명령

6-6. 학교에 대한

소속감을 어느 정도

가지고 있었다고

생각하십니까?

전혀 소속되어 있지 않음											매우 소속되어 있음
	①			②			③			④

6-7. 교사와의 관계는

원만하였습니까?

잘 지내지 못함											매우 잘 지냄
	①			②			③			④

6-8. 걱정이나 고민을 말할 수 있을 정도로 신뢰하는 교사가 있었습니까?

① 예      ② 아니오     ③ 모름

7. 성 격

학생의 평소 성격에 가깝다고 생각하는 번호에 표시해 주십시오.

내성적											외향적
	①			②			③			④

8. 정서•행동상태

학생의 최근 2개월 이내 정서•행동상태를 나타내는 문항에 표시해 주십시오(복수응답 가능).

① 없음

② 우울

③ 불안

④ 충동성

⑤ 사회성 문제

⑥ 공격성

⑦ 기타 (         )

⑧ 모름

9. 건강상태

9-1.

신체질환

① 없음

② 있음 (병명 :         )

〔☞ ‘9-1-1’로〕

③ 모름

9-1-1. 신체질환이 있을 경우, 치료여부에 답해 주십시오.

① 상태 호전 후 치료 종결

② 치료 중

③ 완치되지 않았으나 중단

④ 치료하지 않음

⑤ 모름

9-2.

정신질환

① 없음

② 있음 (병명 :          )

〔☞ ‘9-2-1’로〕

③ 모름

9-2-1. 정신질환이 있을 경우, 치료여부에 답해 주십시오.

① 상태 호전 후 치료 종결

② 치료 중

③ 완치되지 않았으나 중단

④ 치료하지 않음

⑤ 모름

10. 최근 1년 이내

문제

(해당사항 모두 체크)

10-1.개인

문제

① 없음

② 외모콤플렉스

③ 신체건강 문제

④ 정신건강 문제

⑤ 기타(             )

⑥ 모름

10-2.

중독

문제

① 없음

② 게임 중독

③ 인터넷 중독

④ 스마트폰 중독

⑤ 음란물 중독

⑥ 약물중독

⑦ 도박중독

⑧ 기타(             )

⑨ 모름

10-3.가족

문제

① 없음

② 가정폭력

③ 경제적 어려움

④ 가족의 신체건강 문제

⑤ 가족의 정신건강 문제

⑥ 부모-자녀 갈등

⑦ 부모 사이의 갈등

⑧ 기타(             )

⑨ 모름

10-4.친구

문제

① 없음

② 갈취, 폭력 피해

③ 갈취, 폭력 가해

④ 왕따/사이버불링 피해

⑤ 왕따/사이버불링 가해

⑥ 폭력서클 가입

⑦ 이성문제

⑧ 교우갈등

⑨ 기타(             )

⑩ 모름

10-5.학업

문제

① 없음

② 성적부진에 대한 비관
③ 성적 하락에 대한 비관

④ 학교 내 성적 경쟁과열에 대한 부담

⑤ 학습량 과다로 인한 부담

⑥ 전공 및 진로에 대한 부담

⑦ 학업 실패에 대한 두려움

⑧ 부모의 성적부담 및 압박

⑨ 학업에 대한 무관심(학습의욕부진)

⑩ 기타(                )

⑪ 모름

11. 자살시도 직전 사건

① 없음

② 있음 〔☞ ‘11-1’로〕

③ 모름

11-1. ‘있음’에 답한 경우, 내용을 보기 중 선택해주십시오.

① 부모와 갈등 ② 친구와 갈등  ③ 이성문제 ④ 형제·자매와 갈등

⑤ 진로 및 성적관련 사건 ⑥ 문제행동의 발각 ⑦ 주변인의 사망(자살 포함) 및 자살시도

⑧ SNS 상의 친구와 관계문제(비방, 갈등 등)  ⑨ 교사의 훈계 혹은 갈등

⑩ 학교폭력 피해   ⑪ 성폭력 피해   ⑫ 기타(      )

11-2. ‘있음’에 답한 경우, 그 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

12. 최근 1년 내

자해/자살시도

12-1. 자해시도를 한 적이 있습니까?

(죽을 의도 없이 자신의 몸에 상해를 가하는 행위)

12-2. 자살시도를 한 적이 있습니까?

(죽을 의도를 가지고 자신의 몸에 상해를 가하는 행위)

① 없음   ② 있음 〔☞ ‘12-1-1’로〕   ③ 모름

① 없음   ② 있음 〔☞ ‘12-2-1’로〕   ③ 모름

12-1-1. 자해시도가 있었다면,

12-2-1. 자살시도가 있었다면,

총     회, 방법 :

총     회, 방법 :

13. 최근 1년 이내

자살사건 경험

(해당사항 모두 체크)

① 없음

⑤ 친구 자살

② 부모 자살

⑥ 유명인의 자살

③ 형제자매 자살

⑦ 기타(             )

④ 친인척 자살

⑧ 모름

※ 다음은 학생 정신건강지원에 대한 문항입니다.

Ⅵ. 학생정서·행동특성검사 지원체계를 통한 개입
1. 학생정서· 행동특성검사 실시여부	1. 자살시도 학생이 학생정서·행동특성검사를 실시하였습니까?
	① 실시함 ( 년도) 〔☞ ‘1-1’로〕 ② 실시하지 않음 〔☞ ‘1-2’로〕 ③ 모름 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
	1-1. 검사를 실시하였다면, 자살시도 학생의 검사결과는 어떠하였습니까? 〔☞ ‘2-1’로〕
	① 정상군 〔☞ ‘Ⅶ’로〕 ② 일반관리군 〔☞ ‘2-1’로〕 ③ 우선관리군(고위험군) 〔☞ ‘2-1’로〕 ④ 모름 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
	1-2. 검사를 실시하지 않았다면, 이유는 무엇입니까? 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
	① 학생 거부 ② 학부모 거부 ③ 결석 ④ 기타 ⑤ 모름
2. 정신건강 지원방법	2-1. 검사결과가 일반/우선관리군인 경우, 교내조치/교외기관 연계는 어떻게 되었습니까? (※ 이미 외부기관에 다니고 있는 경우를 포함)
	① 연계함( 년도) 〔☞ ‘2-2’로〕 ② 연계되지 않음 〔☞ ‘2-3’으로〕 ③ 모름 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
	2-2. 조치/연계되었다고 답한 경우, 어떤 조치/연계가 실시되었습니까?(해당사항 모두 체크) 〔☞ ‘3’으로〕
	교내	① 없음 ④ 담임교사 상담	② 학교 상담실(학교 내 Wee클래스) ⑤ 기타( )			③ 외부기관 프로그램 교내 실시 ⑥ 모름
	교외	① 없음 ④ 개인상담센터 ⑦ 기타( )	② 정신건강증진센터 ⑤ Wee센터 ⑧ 모름			③ 청소년상담복지센터 ⑥ 병·의원(정신건강의학과)
	2-3. 연계되지 않은 경우, 그 이유는 무엇입니까?
	① 학생 본인이 거부함〔☞ ‘2-3-1’으로〕 ③ 기타 ( ) 〔☞ ‘Ⅶ’로〕				② 부모의 비동의 〔☞ ‘2-3-1’으로〕 ④ 모름 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
	2-3-1. ‘학생의 거부’ 혹은 ‘부모의 비동의’ 이유는 무엇입니까? 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
	① 없음 ③ 정신과 치료에 대한 거부감 ⑤ 기타( )				② 학교에서의 불이익 염려 ④ 치료 받을 필요가 없음 ⑥ 모름
3. 개입결과	① 상태 호전되어 종결 ② 개입 중 ③ 개입 중단 〔☞ ‘3-1’로〕 ④ 기타 ( ) ⑤ 모름			3-1. 개입중단 이유 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
				① 학생 본인이 중단 의사 밝힘 ② 부모 반대 ③ 연락 두절

※ ‘학생정서행동특성검사’ 외에 학교 차원에서 학생의 문제를 발견하고 개입이 있었을 경우, 아래 문항에 체크바랍니다.

Ⅶ. 학생정서·행동특성검사 외에 학교차원의 발견 학생에 대한 개입
1. 개입여부	학생정서·행동특성검사 외에, 교사가 학생의 문제를 인지하여 연계/개입이 이루어졌습니까?
	① 없음 〔☞ ‘Ⅷ’로〕 ② 있음 〔☞ ‘2’로〕 ③ 모름 〔☞ ‘Ⅷ’로〕
2. 문제인식 경로	연계/개입했다고 답한 경우, 학생의 문제를 어떤 경로로 알게 되셨습니까? 〔☞ ‘3’로〕
	① 학생의 자발적 요청 ④ 학부모의 요청			② 담임교사 관찰 ⑤ 기타( )			③ 친구의 보고
3. 문제 내용
4. 정신건강 지원방법	연계/개입했다고 답한 경우, 개입한 방법이나 연계한 기관은 어디입니까? (해당사항 모두 체크) (※ 이미 외부기관에 다니고 있는 경우를 포함)
	교내	① 없음 ④ 담임교사 상담	② 학교 상담실(학교 내 Wee클래스) ⑤ 기타( )			③ 외부기관 프로그램 교내 실시 ⑥ 모름 〔☞ ‘Ⅷ’로〕
	교외	① 없음 〔☞ ‘Ⅷ’로〕 ④ Wee센터 ⑦ 기타( )	② 정신건강증진센터 ⑤ 병·의원(정신건강의학과) ⑧ 모름 〔☞ ‘Ⅷ’로〕			③ 청소년상담복지센터 ⑥ 개인상담센터
5. 개입결과	① 상태 호전되어 종결 ② 개입 중 ③ 개입 중단 〔☞ ‘5-1’로〕 ④ 기타 ( ) ⑤ 모름				5-1. 개입중단 이유 〔☞ ‘Ⅷ’로〕
					① 학생 본인이 중단 의사 밝힘 ② 부모 반대 ③ 연락 두절

Ⅷ. 학생이 어떠한 이유로 자살시도를 했다고 생각하십니까?

※ 자살은 한 가지 요인이 원인이 되기보다는 여러 요인이 복합적으로 작용하기도 하며, 이유를 짐작하기 어려울 때도 있습니다.

그럼에도 불구하고 짐작되는 내용이 있다면 적어주십시오.

※ 아래의 항목은 자살시도 학생의 담임교사께서 작성해 주십시오.

작성자	(인)			작성일자		년 월 일
작성자 연락처	H.P:		Tel:		E-mail:

Ⅸ. 학생의 자살시도 전 변화사항
1. 자살시도 전 학생의 변화	자살시도 전, 학생의 언어, 행동, 정서의 부분에서 변화가 있었습니까?
	① 없음 〔☞ ‘Ⅹ’로〕 ② 있음 〔☞ ‘1-1’로〕 ③ 모름 〔☞ ‘Ⅹ’로〕
	1-1. 변화가 있었다면, 아래의 항목에서 해당되는 번호에 표시해주십시오.(해당사항 모두 체크)
	내용
	언어	① 자살이나 살인, 죽음에 대한 말을 자주 한다. ② 신체적 불편함을 호소한다. ③ 자기비하적인 말을 한다. ④ 자살하는 방법에 대해 질문한다. ⑤ 사후세계를 동경하는 말을 한다. ⑥ 자살한 사람들에 관한 이야기를 꺼낸다. ⑦ 편지, 수양록, 노트 등에 죽음과 관련된 내용을 적는다. ⑧ 기타( )
	행동	① 수면상태의 변화: 평소보다 너무 많이 자거나 너무 적게 잔다. 잠들기 어려워하거나 잠이 들고 난 후에도 자주 뒤척이고 너무 일찍 잠에서 깬다. ② 식사상태의 변화: 평소보다 덜 먹거나 더 많이 먹는다, 다이어트를 하거나 신체적 질환이 있는 것도 아닌데 체중이 감소하거나 증가한다. ③ 주변을 정리한다. ④ 자살에 대한 계획을 세운다. ⑤ 외모관리에 대해 무관심하다. ⑥ 평소와 다른 기괴하거나 비일상적인 행동을 하며, 이로 인한 수행 저하가 발생한다. ⑦ 집중력 저하 및 사소한 일에 대한 결정이 어려우며 이로 인한 수행 저하가 발생한다. ⑧ 자해행동이나 물질남용을 보인다. ⑨ 죽음관련 음악, 시, 영화 등에 과도하게 몰입한다. ⑩ 어긋났던 인간관계를 갑자기 개선하려고 노력하거나(예전 잘못했던 일에 대해 용서를 구하는 등) 신변정리를 한다. ⑪ 평소 소중히 여기던 물건을 다른 사람에게 준다. ⑫ 기타( )
	정서	① 감정상태의 변화: 죄책감, 수치감, 외로움, 평소보다 화를 잘 내거나 짜증을 낸다. 멍한 모습을 보인다. 절망감, 무기력감, 스스로 무가치하게 여긴다. ② 대인기피, 흥미상실: 평소에 기쁨을 느끼던 활동을 더 이상 즐기지 않거나 타인과의 관계를 피한다. ③ 기타( )
	1-2. 자살시도 전 학생의 변화된 내용을 구체적으로 기술해주십시오.

Ⅹ. 학생의 자살시도 전 친구관계

1. 친구관계

1-1. 교우관계

① 원만   ② 갈등   ③ 소외   ④ 자발적 고립    ⑤ 모름

1-2. 친구와의 관계가

원만하였습니까?

잘 지내지 못함											매우 잘 지냄
	①			②			③			④

Ⅺ. 학생의 자살시도 전 행동특성

※  지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 학생 행동에 근거해서 작성해 주십시오.

구분	내 용	전혀 아니다	다소 그렇다	분명히 그렇다
1	다른 사람의 감정을 배려한다.
2	차분하지 않고, 부산하며, 오랫동안 가만히 있지 못한다.
3	자주 두통이나 복통을 호소하거나 몸이 아프다고 한다.
4	간식, 장난감, 또는 연필 등을 기꺼이 다른 아이들과 함께 나눈다.
5	자주 분노발작을 보이거나, 불같이 성질을 부린다.
6	주로 홀로 있고, 혼자서 노는 편이다.
7	일반적으로 순종적이고, 평소에 어른이 시키는 대로 한다.
8	걱정이 많고, 종종 근심스러워 보인다.
9	누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다.
10	언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다.
11	적어도 한 명 이상의 절친한 친구가 있다.
12	다른 아이들에게 종종 싸움을 걸거나, 괴롭힌다. (때리기, 위협하기, 빼앗기).
13	자주 불행해 보이고, 낙담하며, 눈물이 고인다.
14	대체로 다른 아이들이 좋아한다.
15	쉽게 주의가 분산되고 집중력이 산만하다.
16	낯선 상황에서는 불안해지거나 안 떨어지려 하고, 쉽사리 자신감을 잃는다.
17	자신보다 어린 아동들에게 친절하다.
18	종종 거짓말을 하거나 속인다.
19	다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다.
20	자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다.
21	곰곰이 생각한 다음에 행동한다.
22	가정이나 학교 또는 어떤 곳에서 훔친다.
23	또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다.
24	두려움이 많고 무서움을 잘 탄다.
25	주어진 일을 끝까지 마치고, 주의력을 잘 유지한다.

□［서식3］학생자살 사망사안 보고서(정서회복과 제출)

학생자살 사망사안 보고서

학교장  <직인>

작성자	(인)		작성자 직위				작성일자			년 월 일
작성자 연락처	H.P:			Tel:				E-mail:

※ 학생자살 사망사안 보고서에 관하여 ‘교육부 학생자살예방 정책연구소’에서 연락을 드릴 수 있습니다. 작성문의는 (☎ 02-2290-1486~7)로 해 주십시오.

Ⅰ. 자살학생 정보
1. 성명(성별)	(남/여)	2. 생년월일	년 월 일	3. 학년/반	/
2. 학교명	(학교 소재지: 시 군(구))
2-1. 학교지역	※ 해당되는 번호에 ‘√'표 해 주십시오.
① 서울 ⑦ 광주 ⑬ 경북	② 인천 ⑧ 울산 ⑭ 경남	③ 경기 ⑨ 부산 ⑮ 전북	④ 강원 ⑩ 세종 ⑯ 전남	⑤ 대전 ⑪ 충북 ⑰ 제주	⑥ 대구 ⑫ 충남
2-2. 학교유형	① 공립 초등학교 ④ 특수목적 중학교 ⑦ 특성화 고등학교 ⑩ 기타	② 사립 초등학교 ⑤ 일반계 고등학교 ⑧ 자율고등학교(자립형 사립 고등학교) ⑪ 모름	③ 일반 중학교 ⑥ 특수목적 고등학교(외고, 과학고) ⑨ 특수학교
Ⅱ. 자살사안(사고) 내용
1. 사망 일시	① 자살실행 추정일시 : 년 월 일 (요일), 시	② 모름
② 사망 추정일시 : 년 월 일 (요일), 시	② 모름
2. 자살 시도 장소	① 자택 ⑤ 직장(아르바이트 장소 등) ⑨ 병원	② 친척 집 ⑥ 공공장소(교량, 공원, 건물 등) ⑩ 기타( )	③ 지인 집 ⑦ 숙박업소 ⑪ 모름	④ 학교 ⑧ 야산 혹은 교외
3. 방법	① 투신 ④ 약물 음독 ⑦ 가스 중독	② 목맴 ⑤ 분신(방화) ⑧ 기타( )	③ 본인이 운전해서 교통사고(오토바이 등) ⑥ 달리는 물체에 뛰어들기(지하철 등) ⑨ 모름
4. 경위	※ 자살 시도 시점부터 사망 확인까지 시간 순서대로 기술
5. 기록물	사망 당시 자살학생이 작성한 글이 있습니까? (해당사항 모두 체크)
① 없음 ⑥ 카카오톡	② 유서 ⑦ 블로그	③ SNS ⑧ 홈페이지	④ 문자메시지 ⑨ 기타( )	⑤ 메모 및 포스트잇 ⑩ 모름
5-1. 작성한 기록물이 있다면, 내용을 간략하게 기술해 주십시오.
Ⅲ. 자살사안 발생 전 자살예방조치 및 사후개입
1. 교내 개입 (복수응답 가능)	1-1.사전	학생자살 사망사안이 발생하기 전 자살예방을 위해 학교에서 실시한 조치가 있습니까?
① 없음〔☞ ‘1-2’로〕 ② 있음〔☞ ‘1-1-1’로〕
1-1-1. 실시한 자살예방조치는 무엇입니까?(복수응답 가능)
① 학생 대상 자살예방교육	② 학부모 대상 자살예방교육	③ 교직원 대상 자살예방교육
④ 학교 위기관리 위원회 조직	⑤ 기타( )
1-2.사후	학생자살 사망사안이 발생한 후 개입이 있었습니까? 각 개입방법마다 ‘개입 진행사항’에 √표 해주십시오.
대상	개입방법	개입 진행사항
없음	예정	개입 중	완료
전체	① 학교 위기관리 위원회 소집
학생	② 응급심리지원 심리교육 〔☞ ‘1-2-1’로〕
③ 고위험군 선별검사
④ 고위험군 상담
교사	⑤ 교사지원
유가족	⑥ 유가족 지원
기타	⑦ ( )
프로그램 내용 : 회기 : 총 시간 :
※ 1-2번에서 ‘개입 진행사항’을 개입 중이거나 완료했다고 응답한 경우에만 답하십시오. 1-2-2. 사안관련 교육 시행 및 서비스 지원기관 (해당사항 모두 체크)
교내	① 없음 ④ 기타( )	② 교내 Wee클래스 ⑤ 모름	③ 학교 상담실
교외	① 없음 ④ 청소년상담복지센터 ⑦ 병·의원(정신건강의학과)	② 정신건강복지센터 ⑤ 개인 상담센터 ⑧ 기타( )	③ Wee센터 ⑥ 자원봉사자 ⑨ 모름
1-2-3. 자살사안에 대해 교내 학생들에게 전달하셨습니까?
① 예 (혹은 전달 예정) 〔☞ ‘1-2-3-1’로〕 ② 아니오 〔☞ ‘1-2-3-2’로〕
1-2-3-1. 자살사안에 대해 어떻게 전달(예정)하셨습니까?
① 가정통신문 ② 교내방송 ③ 담임선생님이 전달 ④ 기타( )
1-2-3-2. 자살사안을 전달하지 못한 이유를 기술해 주십시오.
2. 교외 대응	2-1. 언론과의 접촉이 있었습니까?
① 예 〔☞ ‘2-1-1’로〕 ② 아니오 〔☞ ‘2-2’로〕
3. 어려웠던 점	학생자살 사망 이후, 사후 개입 및 대응을 하면서 어려웠던 점을 선택해 주십시오.(해당사항 모두 체크)
① 없음 ④ 사후조치관련 의사결정 ⑦ 교육청 등 상부기관 보고	② 학교구성원 심리검사 및 심리치료 지원 ⑤ 지속관리 학생 예산지원 ⑧ 기타( )	③ 유족대응 ⑥ 언론대응

Ⅳ. 자살학생 특이사항

※ 학교생활, 또래관계, 가족상황, 심리 및 행동 특성, 취미 및 특기 등에 대해 기술해 주십시오.

학교생활

또래관계

가족생활

심리 및 행동특성

취미 및 특기

Ⅴ. 자살학생 세부사항

1. 가족형태

① 양부모(①-1.친부모가정, ①-2. 재혼가정)

④ 부모 사별 (부 /모)

② 부모 이혼

⑤ 기타 (         )

③ 부모 별거

⑥ 모름

1-2. 다문화가정 여부

① 예        ② 아니오    ③ 모름

1-3. 부모 (혹은 주 양육자) 와의

친밀도는 어떠하였습니까?

매우 안좋음												매우 좋음
	①		②		③		④		⑤		⑥

2. 동거가족

(해당사항 모두 체크)

① 부

⑤ 형·오빠

⑨ 친척 (           )

② 모

⑥ 누나·언니

⑩ 기타 (       )

③ 조부

⑦ 남동생

⑪ 모름

④ 조모

⑧ 여동생

2-1. 형제•자매가 초•중•고등학교에 재학중인 경우, 기술해 주십시오.

성명:       학교명:       학년/반:

성명:        학교명:          학년/반:

3. 거주형태

① 가족과 동거

② 기숙사

③ 자취

④ 기타(         )

4. 경제적 수준

① 상         ② 중         ③ 하         ④ 모름

5. 가계소득 주수입자

① 부모 맞벌이

④ 부모 모두 실직

② 아버지

⑤ 기타 (           )

③ 어머니

⑥ 모름

6. 학교생활

6-1. 성 적

① 상         ② 중         ③ 하         ④ 모름

6-2. 출결 현황

(해당사항 모두 체크)

① 양호

④ 무단 지각·조퇴

⑦ 모름

② 질병 지각·조퇴

⑤ 무단 결석

③ 질병 결석

⑥ 기타(        )

6-3. 학생회 임원 경력

① 없음       ② 있음(임원명 :         )  ③ 모름

6-4. 품행문제

(해당사항 모두 체크)

① 없음

④ 가출

⑦ 기타(          )

② 흡연

⑤ 절도

⑧ 모름

③ 음주

⑥ 학교폭력 가해

6-5. 교내 징계 및

법적 조처 현황

(해당사항 모두 체크)

① 없음

④ 정학

⑦ 기타(         )

② 교내외 봉사

⑤ 경찰 훈방

⑧ 모름

③ 특별교육이수

⑥ 보호관찰명령

6-6. 학교에 대한

소속감을 어느 정도

가지고 있었다고

생각하십니까?

전혀 소속되어 있지 않음											매우 소속되어 있음
	①			②			③			④

6-7. 교사와의 관계는

원만하였습니까?

잘 지내지 못함											매우 잘지냄
	①			②			③			④

6-8. 걱정이나 고민을 말할 수 있을 정도로 신뢰하는 교사가 있었습니까?

① 예      ② 아니오     ③ 모름

7. 성 격

학생의 평소 성격에 가깝다고 생각하는 번호에 표시해 주십시오.

내성적											외향적
	①			②			③			④

8. 정서•행동상태

학생의 최근 2개월 이내 정서•행동상태를 나타내는 문항에 표시해 주십시오(복수응답 가능).

① 없음

② 우울

③ 불안

④ 충동성

⑤ 사회성 문제

⑥ 공격성

⑦ 기타 (         )

⑧ 모름

9. 건강상태

9-1.

신체질환

① 없음

② 있음 (병명 :         )

〔☞ ‘9-1-1’로〕

③ 모름

9-1-1. 신체질환이 있을 경우, 치료여부에 답해 주십시오.

① 상태 호전 후 치료 종결

② 치료 중

③ 완치되지 않았으나 중단

④ 치료하지 않음

⑤ 모름

9-2.

정신질환

① 없음

② 있음 (병명 :          )

〔☞ ‘9-2-1’로〕

③ 모름

9-2-1. 정신질환이 있을 경우, 치료여부에 답해 주십시오.

① 상태 호전 후 치료 종결

② 치료 중

③ 완치되지 않았으나 중단

④ 치료하지 않음

⑤ 모름

10. 최근 1년 이내

문제

(해당사항 모두 체크)

10-1.개인

문제

① 없음

② 외모콤플렉스

③ 신체건강 문제

④ 정신건강 문제

⑤ 기타(             )

⑥ 모름

10-2.

중독

문제

① 없음

② 게임 중독

③ 인터넷 중독

④ 스마트폰 중독

⑤ 음란물 중독

⑥ 약물중독

⑦ 도박중독

⑧ 기타(             )

⑨ 모름

10-3.가족

문제

① 없음

② 가정폭력

③ 경제적 어려움

④ 가족의 신체건강 문제

⑤ 가족의 정신건강 문제

⑥ 부모-자녀 갈등

⑦ 부모 사이의 갈등

⑧ 기타(             )

⑨ 모름

10-4.친구

문제

① 없음

② 갈취, 폭력 피해

③ 갈취, 폭력 가해

④ 왕따/사이버불링 피해

⑤ 왕따/사이버불링 가해

⑥ 폭력서클 가입

⑦ 이성문제

⑧ 교우갈등

⑨ 기타(             )

⑩ 모름

10-5.학업

문제

① 없음

② 성적부진에 대한 비관
③ 성적 하락에 대한 비관

④ 학교 내 성적 경쟁과열에 대한 부담

⑤ 학습량 과다로 인한 부담

⑥ 전공 및 진로에 대한 부담

⑦ 학업 실패에 대한 두려움

⑧ 부모의 성적부담 및 압박

⑨ 학업에 대한 무관심(학습의욕부진)

⑩ 기타(                )

⑪ 모름

11. 자살 직전 사건

① 없음

② 있음 〔☞ ‘11-1’로〕

③ 모름

11-1. ‘있음’에 답한 경우, 내용을 보기 중 선택해주십시오.

① 부모와 갈등 ② 친구와 갈등  ③ 이성문제 ④ 형제·자매와 갈등

⑤ 진로 및 성적관련 사건 ⑥ 문제행동의 발각 ⑦ 주변인의 사망(자살 포함) 및 자살시도 ⑧ SNS 상의 친구와 관계문제(비방, 갈등 등)  ⑨ 교사의 훈계 혹은 갈등  ⑩학교폭력 피해

⑪ 성폭력 피해  ⑫기타

12. 최근 1년 내 자해/자살 시도

12-1. 자해시도를 한 적이 있습니까?

(죽을 의도 없이 자신의 몸에 상해를 가하는 행위)

12-2. 자살시도를 한 적이 있습니까?

(죽을 의도를 가지고 자신의 몸에 상해를 가하는 행위)

① 없음   ② 있음  ③ 모름

① 없음   ② 있음    ③ 모름

13. 최근 1년 내  지인 사망 경험

① 없음 〔☞ ‘14’로〕     ② 있음 〔☞ ‘13-1’로〕     ③ 모름

13-1. 지인 사망 경험이 있다면 누구였습니까? (해당사항 모두 체크)

① 부모님

⑤ 학교 선생님

② 형제·자매

⑥ 이웃 어른

③ 친척

⑦ 기타(         )

④ 친구

14. 자살 사망사건 경험

(해당사항 모두 체크)

① 없음

⑤ 친구 자살

② 부모 자살

⑥ 유명인의 자살

③ 형제자매 자살

⑦ 기타(             )

④ 친인척 자살

⑧ 모름

※ 다음은 학생 정신건강지원에 대한 문항입니다.

Ⅵ. 학생정서·행동특성 검사 지원체계를 통한 개입
1. 학생정서· 행동특성 검사 실시여부	1. 자살학생이 학생정서·행동특성 검사를 실시하였습니까?
	① 실시함 ( 년도) 〔☞ ‘1-1’로〕 ② 실시하지 않음 〔☞ ‘1-2’로〕 ③ 모름 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
	1-1. 검사를 실시하였다면, 자살학생의 검사 결과는 어떠하였습니까? 〔☞ ‘2-1’로〕
	① 정상군 〔☞ ‘Ⅶ’로〕 ② 일반관리군 〔☞ ‘2-1’로〕 ③ 우선관리군(고위험군) 〔☞ ‘2-1’로〕 ④ 모름 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
	1-2. 검사를 실시하지 않았다면, 이유는 무엇입니까? 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
	① 학생 거부 ② 학부모 거부 ③ 결석 ④ 기타 ⑤ 모름
2. 정신건강 지원방법	2-1. 검사 결과가 일반/우선 관리군인 경우, 교내 조치/교외 기관 연계는 어떻게 되었습니까? (※ 이미 외부기관에 다니고 있는 경우를 포함)
	① 연계함( 년도) 〔☞ ‘2-2’로〕 ② 연계되지 않음 〔☞ ‘2-3’으로〕 ③ 모름 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
	2-2. 조치/연계되었다고 답한 경우, 어떤 조치/연계가 실시되었습니까?(해당사항 모두 체크) 〔☞ ‘3’으로〕
	교내	① 없음 ④ 담임교사 상담	② 학교 상담실(학교 내 Wee클래스) ⑤ 기타( )			③ 외부기관 프로그램 교내 실시 ⑥ 모름
	교외	① 없음 ④ 개인상담센터 ⑦ 기타( )	② 정신건강증진센터 ⑤ Wee센터 ⑧ 모름			③ 청소년상담복지센터 ⑥ 병·의원(정신건강의학과)
	2-3. 연계되지 않은 경우, 그 이유는 무엇입니까?
	① 학생 본인이 거부함〔☞ ‘2-3-1’으로〕 ③ 기타 ( ) 〔☞ ‘Ⅶ’로〕				② 부모의 비동의 〔☞ ‘2-3-1’으로〕 ④ 모름 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
	2-3-1. ‘학생의 거부’ 혹은 ‘부모의 비동의’ 이유는 무엇입니까? 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
	① 없음 ③ 정신과 치료에 대한 거부감 ⑤ 기타( )				② 학교에서의 불이익 염려 ④ 치료 받을 필요가 없음 ⑥ 모름
3. 개입결과	① 상태 호전되어 종결 ② 개입 중 ③ 개입 중단 〔☞ ‘3-1’로〕 ④ 기타 ( ) ⑤ 모름			3-1. 개입중단 이유 〔☞ ‘Ⅶ’로〕
				① 학생 본인이 중단 의사 밝힘 ② 부모 반대 ③ 연락 두절

※ ‘학생정서·행동특성 검사’ 외에 학교 차원에서 학생의 정신건강위험 문제를 발견하고 개입이 있었을 경우, 아래 문항에 체크바랍니다.

Ⅶ. 학생정서·행동특성 검사 외에 학교차원의 발견 학생에 대한 개입
1. 개입여부	학생정서·행동특성 검사 외에, 교사가 학생의 문제를 인지하여 연계/개입이 이루어졌습니까?
	① 없음 〔☞ ‘Ⅷ’로〕 ② 있음 〔☞ ‘2’로〕 ③ 모름 〔☞ ‘Ⅷ’로〕
2. 문제인식 경로	연계/개입했다고 답한 경우, 학생의 문제를 어떤 경로로 알게 되셨습니까? 〔☞ ‘3’로〕
	① 학생의 자발적 요청 ④ 학부모의 요청			② 담임교사 관찰 ⑤ 기타( )			③ 친구의 보고
4. 정신건강 지원방법	연계/개입했다고 답한 경우, 개입하거나 연계한 기관은 어디입니까? (해당사항 모두 체크) (※ 이미 외부기관에 다니고 있는 경우를 포함)
	교내	① 없음 ④ 담임교사 상담	② 학교 상담실(학교 내 Wee클래스) ⑤ 기타( )			③ 외부기관 프로그램 교내 실시 ⑥ 모름 〔☞ ‘Ⅷ’로〕
	교외	① 없음 〔☞ ‘Ⅷ’로〕 ④ Wee센터 ⑦ 기타( )	② 정신건강증진센터 ⑤ 병·의원(정신건강의학과) ⑧ 모름 〔☞ ‘Ⅷ’로〕			③ 청소년상담복지센터 ⑥ 개인상담센터
5. 개입결과	① 상태 호전되어 종결 ② 개입 중 ③ 개입 중단 〔☞ ‘5-1’로〕 ④ 기타 ( ) ⑤ 모름				5-1. 개입중단 이유 〔☞ ‘Ⅷ’로〕
					① 학생 본인이 중단 의사 밝힘 ② 부모 반대 ③ 연락 두절

Ⅷ. 학생이 어떠한 이유로 자살을 했다고 생각하십니까?

※ 자살은 한 가지 요인이 원인이 되기보다는 여러 요인이 복합적으로 작용하기도 하며, 이유를 짐작하기 어려울 때도 있습니다.

그럼에도 불구하고 짐작되는 내용이 있다면 적어주십시오.

※ 아래의 항목(IX.~XI)은 사망학생의 담임교사께서 필히 작성해 주십시오.

작성자	(인)			작성일자		년 월 일
작성자 연락처	H.P:		Tel:		E-mail:

Ⅸ. 자살학생의 사망 전 변화사항

1. 사망 전

학생의 변화

사망 전, 학생의 언어, 행동, 정서의 부분에서 변화가 있었습니까?

① 없음 〔☞ ‘Ⅹ’로〕    ② 있음 〔☞ ‘1-1’로〕   ③ 모름

1-1. 변화가 있었다면, 아래의 항목에서 해당되는 번호에 표시해주십시오.(해당사항 모두 체크)

내용

언어

① 자살이나 살인, 죽음에 대한 말을 자주 한다.

② 신체적 불편함(두통, 복통, 위염 등)을 호소한다.

③ 자기비하적인 말을 한다.

④ 자살하는 방법에 대해 질문한다.

⑤ 사후세계를 동경하는 말을 한다.

⑥ 자살한 사람들에 관한 이야기를 꺼낸다.

⑦ 편지, 수양록, 노트 등에 죽음과 관련된 내용을 적는다.

⑧ 기타(                                                  )

행동

① 수면상태의 변화: 수업시간에 졸거나, 엎드려 잔다.

② 식사상태의 변화: 입맛이 없다며 점심을 거르거나, 폭식을 한다.

③ 주변을 정리한다.

④ 자살에 대한 계획을 세운다.

⑤ 외모관리에 대해 무관심하다.

⑥ 평소와 다른 기괴하거나 비일상적인 행동을 하며, 이로 인한 수행 저하가 발생한다.

⑦ 집중력 저하 및 사소한 일에 대한 결정이 어려우며 이로 인한 수행 저하가 발생한다.

⑧ 자해행동이나 물질남용을 보인다.

⑨ 죽음관련 음악, 시, 영화 등에 과도하게 몰입한다.

⑩ 어긋났던 인간관계를 갑자기 개선하려고 노력하거나(예전 잘못했던 일에 대해 용서를 구하는 등) 신변정리를 한다.

⑪ 평소 소중히 여기던 물건을 다른 사람에게 준다.

⑫ 기타(                                                  )

정서

① 감정상태의 변화: 죄책감, 수치감, 외로움, 평소보다 화를 잘 내거나 짜증을 낸다. 멍한 모습을 보인다. 절망감, 무기력감, 스스로 무가치하게 여긴다.

② 대인기피, 흥미상실: 평소에 기쁨을 느끼던 활동을 더 이상 즐기지 않거나 타인과의 관계를 피한다.

③ 기타(                                                  )

1-2. 사망 전 학생의 변화된 내용을 구체적으로 기술해주십시오.

Ⅹ. 자살학생의 사망 전 친구관계

1. 친구관계

1-1. 교우관계

① 원만   ② 갈등   ③ 소외   ④ 자발적 고립    ⑤ 모름

1-2. 친구와의 관계가

원만하였습니까?

잘 지내지 못함											매우 잘 지냄
	①			②			③			④

Ⅺ. 자살학생의 사망 전 행동특성

※  지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 학생 행동에 근거해서 작성해 주십시오.

구분	내 용	전혀 아니다	다소 그렇다	분명히 그렇다
1	다른 사람의 감정을 배려한다.
2	차분하지 않고, 부산하며, 오랫동안 가만히 있지 못한다.
3	자주 두통이나 복통을 호소하거나 몸이 아프다고 한다.
4	간식, 장난감, 또는 연필 등을 기꺼이 다른 아이들과 함께 나눈다.
5	자주 분노발작을 보이거나, 불같이 성질을 부린다.
6	주로 홀로 있고, 혼자서 노는 편이다.
7	일반적으로 순종적이고, 평소에 어른이 시키는 대로 한다.
8	걱정이 많고, 종종 근심스러워 보인다.
9	누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다.
10	언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다.
11	적어도 한 명 이상의 절친한 친구가 있다.
12	다른 아이들에게 종종 싸움을 걸거나, 괴롭힌다. (때리기, 위협하기, 빼앗기).
13	자주 불행해 보이고, 낙담하며, 눈물이 고인다.
14	대체로 다른 아이들이 좋아한다.
15	쉽게 주의가 분산되고 집중력이 산만하다.
16	낯선 상황에서는 불안해지거나 안 떨어지려 하고, 쉽사리 자신감을 잃는다.
17	자신보다 어린 아동들에게 친절하다.
18	종종 거짓말을 하거나 속인다.
19	다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다.
20	자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다.
21	곰곰이 생각한 다음에 행동한다.
22	가정이나 학교 또는 어떤 곳에서 훔친다.
23	또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다.
24	두려움이 많고 무서움을 잘 탄다.
25	주어진 일을 끝까지 마치고, 주의력을 잘 유지한다.

□［서식4］학생자살 사망사안 내용 변경 시 추가보고서(정서회복과 제출)

◦ 학생자살사망 추가 보고서(필요시 제출)

학생자살사망 추가 보고서
교육청명		학교명				학년 반	-	이름(성별)
경찰 수사·조사 결과 (학교폭력, 아동학대 유무 등)			(예시: 자살로 최종 결론, 갈취·협박 등 학교폭력 밝혀짐)
기 보고한 내용 외 학생의 자살에 영향을 미친 요인
학생 자살 이후, 학생자살으로 인한 영향			1. 가족		(예시: 정신건강복지센터 유가족 프로그램)
			2. 교사		(예시: 휴직 정신과적 치료, 심리적 어려움)
			3. 친구 등		(예시: 모방 자살 시도, 고위험군 관리중)
기 보고한 내용 외 사망학생과 관련된 추가 내용